Fédération Française du Lyceum Club International

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DON d’ORGANES et de TISSUS

Date : 12 janvier 2017

Par le Pr Bruno Hurault de Ligny (néphrologue)
La néphrologie est particulièrement confrontée au don d’organes car elle a en charge l’insuffisance rénale, pathologie qui touche environ 5 millions de personnes en France. Or, lorsqu’elle devient sévère, l’insuffisance rénale nécessite de recourir soit à des organes artificiels (dialyse), soit à des organes transplantés (greffe de rein). Les dialyses sont des procédures lourdes et chronophages. Elles sont effectuées soit en centre spécialisé, 2 ou 3 fois par semaine, soit au domicile, quotidiennement, durant 2 h 30. Des appareils portables avec dialyse continue 24/24 heures sont actuellement en expérimentation.
Les transplantations ou greffes : pénurie
On distingue les transplantations d’organes (rein, foie, cœur, poumon, pancréas, intestin, utérus), et les transplantations de tissus (cornée, valves cardiaques, veines, artères, os, tendons, peau, visage, mains). En 2015 en France, 5 746 transplantés ont été recensés dont 3 486 pour le rein (greffe la plus fréquente devant le foie, le cœur, les poumons, le pancréas, l’intestin, l’utérus).
Plus de 20 000 personnes sont en attente en France d’une greffe d’organe dont 14 000 pour un rein ; seulement ¼ vont en bénéficier.
Les Donneurs
On distingue 3 cas de figure :
Donneur décédé à cœur battant
Il s’agit d’une personne en état de “mort encéphalique” suite à un traumatisme crânien ou à un suicide ou parfois à un AVC. La mort encéphalique est définie et authentifiée par un ensemble de critères : absence de conscience et d’activité motrice, disparition des réflexes oculaires et de la ventilation spontanée, électro-encéphalogramme plat, a-réactif, durant 2 enregistrements de 30 mn chacun, effectués à 4 h d’intervalle, ou artériographie carotidienne avec injection d’iode montrant l’absence d’opacification des vaisseaux cérébraux (en raison de l’œdème cérébral).
Les lésions corticales et/ou du tronc cérébral, sont alors irréversibles ; en l’absence de réanimation survient un arrêt respiratoire puis cardiaque. Mais si une ventilation artificielle est mise en œuvre immédiatement, le cœur, du fait de son automatisme, continue à battre et à distribuer du sang oxygéné aux autres organes. Cet état de réanimation artificielle peut être maintenu durant 48 heures maximum avant le prélèvement de transplants. Sur 3547 morts encéphaliques recensées en France en 2015, seulement 1 574 ont été prélevés .
Donneur décédé à cœur arrêté
Il s’agit d’une personne décédée en présence d’un réanimateur, par exemple à l’issue de l’échec d’une réanimation, avec un électrocardiogramme plat durant 5 mn. L’heure du décès est notée ; un massage cardiaque automatique est mis en place, une sonde de Gillot est montée à partir d’un vaisseau jusqu’au foie, et/ou aux reins, afin d’injecter dans ces organes un liquide de refroidissement permettant de prolonger leur conservation. Cette situation est rare et ne concerne que 50 à 70 cas par an en France, soit moins de 1% des transplantations.
Donneur Vivant
Ce statut est interdit pour les mineurs ou les personnes sous protection légale. Il s’agit des parents (36 %), des frères/sœurs (33 %), du conjoint(e) (26 %), ou d’un(e) cousin(e)/d’oncle/tante, ou d’un(e) ami(e) du receveur. Dans ce dernier cas, il est nécessaire d’avoir eu une vie commune ou un lien affectif stable durant au moins 2 ans avec le receveur et d’obtenir l’accord du président du tribunal de Grande Instance. En cas d’incompatibilité immunologique entre donneur et receveur, il est possible d’organiser un don croisé anonyme et gratuit entre 2 couples donneur-receveur compatibles. Exemple : soit un couple donneur-receveur X-X’ parents /amis mais incompatibles entre eux, et soit un autre couple donneur-receveur Y-Y’, également incompatibles entre eux. Si X est compatible avec Y’ et Y compatible avec X’, alors le même jour seront pratiquées 2 transplantations : X donnera à Y’ et Y donnera à X’.
Age limite pour prélever un donneur
Les seuils d’âge dépendent de l’organe/du tissu à prélever :
- pancréas : 50-55 ans
- cœur, poumon : 65 ans
- rein et foie : 80 ans voire plus
- cornée jusqu’à 90 ans voire davantage
La moyenne d’âge des donneurs vivants en France est de 49,5 ans
Un seul donneur peut fournir plusieurs transplants et donc bénéficier à 4, voire à 6, receveurs
Le consentement
Depuis la loi Caillavet de 1976, le prélèvement “peut être effectué sur le cadavre d’une personne n’ayant pas fait connaître de son vivant son refus” ; c’est le consentement présumé. Il faut donc notifier de son vivant un éventuel refus, total ou partiel, soit en s’inscrivant sur le registre national des refus de l’agence de la Biomédecine (via un formulaire internet) soit en exprimant ce refus à ses proches. La carte de donneur n’a pas de valeur légale. Elle aide cependant le médecin lors de l’échange avec la famille. Le consentement présumé ne s’applique pas aux mineurs ni aux majeurs protégés, pour lesquels l’accord des parents ou du représentant légal reste nécessaire.
En 2014, 133 500 personnes étaient inscrites sur ce registre français des refus.
A l’inverse, d’autres pays (Belgique, Autriche, Allemagne, USA) ont mis en place un registre du “oui” sans regard sur l’avis familial.
Déroulement d’une procédure de prélèvement en France
Elle se joue en 4 actes :
Acte 1 : la police avertit la famille de l’accident de voie publique
Acte 2 : constat de mort encéphalique à l’hôpital ; vérification de l’absence d’inscription sur le registre national des refus ; annonce à la famille (difficile car cœur battant, peau chaude, ventilé) et recherche d’opposition (notifiée dans 33 % des cas car familles défavorables au prélèvement !)
Acte 3 : prélèvement possible (48 % des cas)
Acte 4 : restitution du corps à la famille
Le choix du receveur
C’est l’agence nationale de la Biomédecine qui gère les listes d’attente et applique les règles de répartition des greffons prélevés. Elle recherche d’abord les cas de “super-urgence” à l’échelon national, puis régional. Elle tient compte également de l’âge du candidat-receveur en fonction de celui du donneur, du délai depuis lequel il est inscrit en liste d’attente, et de son état immunologique (nombre de transfusions antérieures, nombre de grossesses).
A l’issue des prélèvements, les organes peuvent être maintenus dans une machine à perfusion durant 12 à 24 heures. Les délais à ne pas dépasser avant réimplantation sont de 10 heures pour un cœur, 12 heures pour un foie, et 24 heures pour un rein. Il arrive que le greffon prélevé ne puisse pas être utilisé du fait d’un dépassement des délais lié à une procédure ou à un transport trop longs.
Des dons internationaux entre Luxembourg, Allemagne, Pays-Bas, Belgique, Autriche, Hongrie sont possibles par l’intermédiaire d’Eurotransplant (15 000 personnes en liste d’attente) ; la France n’en fait pas partie.
Résultats des greffes
Les transplantations concernent aussi bien des jeunes enfants que des personnes âgées.
La survie à 10 ans des greffons est de 62 % pour le foie, et de 50 à 60 % pour le cœur. Pour le rein, la survie à 10 ans des greffons à donneur vivant est de 74 %, mais seulement 62 % pour les greffons à donneur décédé. Malheureusement, les donneurs vivants ne représentent en France que 15 % des transplantations. L’objectif est d’atteindre 40 % pour se rapprocher du taux de 54 % observé aux Pays-Bas. Lorsqu’un greffon rénal ne fonctionne plus, la dialyse est reprise en attendant une 2ème, une 3ème, voire une 4ème greffe. Lorsqu’un greffon hépatique dysfonctionne, le transplanté est inscrit en super-urgence sur la liste de l’agence de Biomédecine.
Les enquêtes d’opinion ont montré que la population française est mal informée des conditions légales du refus, et reste réticente (45 %) au don d’organe dans l’hypothèse où il s’agirait de prélever un de leurs enfants ou petits-enfants.
La Médecine “régénérative” est une voie de recherche intéressante. Il s’agit de reconstituer un organe à partir de cellules souches (actuellement en laboratoire seulement) pour offrir dans l’avenir, une alternative à la greffe, en particulier pour le foie. M-Th. B.