Fédération Française du Lyceum Club International

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La GREFFE CARDIAQUE

Date : 18 janvier 2018

Par le docteur Jean-Pierre BERNARD
Pour Platon le cœur est le siège de l’intelligence, pour Gallien celui de la force vitale. Depuis des siècles, il est considéré comme le siège des sentiments, des passions et, de ce fait, n’est pas vraiment un organe comme les autres ; la greffe cardiaque a beaucoup plus marqué les imaginations que la greffe d’autres organes. La découverte de la circulation sanguine est due au médecin anglais William Harvey (1578-1657). Il montre que le cœur agit comme une pompe aspirante et foulante. Sa théorie rencontre une vive opposition de la part de l’anatomiste français Jean Riolan (1577-1657) qui la qualifie de paradoxale, absurde et nuisible.
Anatomie
Le cœur comporte 4 cavités : 2 oreillettes et 2 ventricules. Les portes d’entrée et de sortie des 2 ventricules sont munies de valves ayant un rôle de soupape, pour maintenir un flux à sens unique :
- valve aortique à 3 feuillets à la sortie du ventricule gauche vers l’aorte,
- valve tricuspide à 3 feuillets à l’entrée dans le ventricule droit, du sang veineux arrivant de l’oreillette droite,
- valves pulmonaires à 3 feuillets à la sortie du ventricule droit vers la circulation pulmonaire,
- valve mitrale à 2 feuillets à l’entrée dans le ventricule gauche, du sang artériel arrivant des veines pulmonaires à l’oreillette gauche.
Physiologie
Le muscle cardiaque a la particularité de se contracter de façon autonome grâce à la présence du tissu nodal. Ce tissu a son origine dans l’oreillette droite et se prolonge dans les 2 ventricules par les 2 branches du faisceau de His. Le tissu nodal est auto-excitable, c’est à dire capable de déclencher un signal électrique sans recevoir lui-même de stimulation (cf. l’expérience du cœur isolé de grenouille maintenu dans un liquide nutritif et qui continue à battre spontanément). Ce signal électrique est transmis aux ventricules par les branches du faisceau de His assurant une contraction synchrone des cellules musculaire des ventricules. Le cœur, pour sa régulation, est soumis au système nerveux autonome, sympathique (accélérateur) et parasympathique (ralentisseur) via le nerf vague ou pneumogastrique.
Pathologies
Jusqu’au XXe siècle, si les pathologies sont bien décrites et bien diagnostiquées, en revanche les traitements sont limités à quelques médicaments tels que la digitaline. Les atteintes valvulaires observées sont surtout secondaires à des angines streptococciques alors non traitées par antibiotiques. Il s’agit soit de rétrécissements des orifices valvulaires faisant obstacle au flux sanguin, soit de fuites ou insuffisances valvulaires autorisant un reflux (flux à contre-sens vers l’amont). Le rétrécissement mitral est plus fréquent chez la femme (exemple célèbre Vera Clouzot) et l’insuffisance aortique chez l’homme (exemple célèbre Boris Vian).
Historique de la transplantation
La transplantation résulte des travaux de grands pionniers :
- Walton LILLEHEI (1918-1999) à Minneapolis, père de la chirurgie à cœur ouvert,
- Norman SHUMWAY (1923-2006) à San Francisco et Adrian KANTROWITZ à New-York, qui ont expérimenté des centaines de greffes cardiaques chez l’animal, sans pouvoir passer à l’homme du fait de la législation sur les prélèvements (autorisés seulement à cœur battant).
Christian CABROL (1925-2017) et Christiaan BARNARD (1922-2001), venus se former au même moment chez Lillehei à Minneapolis, rencontrent Norman Shumway qui travaille sur les greffes de cœur chez l’animal à l’université de Stanford. Christiaan Barnard, à son retour en Afrique du Sud où les prélèvements sont moins encadrés, réalise au Cap en 1967 la première greffe cardiaque chez l’homme (le prélèvement du cœur du donneur a été effectué par Hamilton NAKI, sud-africain noir, jardinier de l’école de médecine du Cap, esprit curieux, devenu assistant de Barnard sans avoir jamais fait d’études de médecine ou de chirurgie ; il est resté dans l’ombre du fait de l’Apartheid).
En 1968 Christian CABROL et Gérard GUIRAUDON pratiquent la 1ère greffe cardiaque en France à la Pitié Salpêtrière.
Procédure de la transplantation cardiaque
La technique en elle-même est simple et facile (suture de gros vaisseaux) mais son environnement complexe : sélection du donneur, sélection du receveur histo-compatible, prélèvement du greffon sur le donneur, conservation durant le transport, mise en place d’une circulation extra-corporelle chez le receveur qui sera, ensuite, soumis à vie (à mort !) à un traitement anti-rejet.
Les indications sont essentiellement les cardiomyopathies, soit en apparence primitives, soit secondaires à un infarctus ou à des substances/médicaments toxiques, ou à des pathologies valvulaires. Le donneur doit être en état de mort encéphalique confirmée par électro-encéphalogramme avec éventuellement angiographie cérébrale, tout en étant par ailleurs, indemne de maladie cardio-vasculaire, infectieuse, ou cancéreuse. Il s’agit le plus souvent de graves traumatismes crâniens ou d’AVC survenus chez un sujet jeune. Le receveur doit être si possible iso-groupe mais surtout histocompatible, et sa morphologie/taille du cœur concordante ±10% avec celle du donneur.
Après un rapide bilan pré-opératoire du receveur, les 2 chirurgies sont synchronisées car le délai d’attente du cœur prélevé refroidi à 4° ne doit pas dépasser 4 heures. Par sternotomie médiane, sous circulation extra-corporelle, les gros vaisseaux sont abordés et sectionnés pour extraire le cœur malade, puis resuturés au cœur greffé. Après purge de l’air présent dans cavités cardiaques et déclampage aortique, l’activité électrique autonome du cœur greffé reprend, si besoin après choc électrique. Le traitement anti-rejet par cyclosporine a révolutionné le pronostic de cette chirurgie et permis l’essor des greffes. Le coût global d’une greffe cardiaque est de 268 000 €.
Les alternatives
Voie de recherche nécessaire, qui pallie le déficit en greffons et aux contre-indications à la greffe, évite le traitement anti-rejet au long cours.
- Jarvik, petite turbine de 2,5 x 5 cm placée à la pointe du ventricule gauche, connectée à l’aorte par un tube en Dacron, assiste le cœur défaillant.
- Carmat est une prothèse à 4 cavités équipée de biomenbranes souples séparant le sang du système hydraulique ; grâce à l’électronique intégrée, elle commande l’ouverture et la fermeture des valves. Le biomatériel utilisé dans cette prothèse est endothélialisé peu à peu, permettant un sevrage assez rapide du traitement anticoagulant. Le coût actuel est de 140 000 à 180 000 €.
- Syncardia est un cœur artificiel constitué de 2 ventricules en titane, reliés à un système externalisé de la taille d’un sac de randonnée. Il permet d’attendre une greffe.
- La xénogreffe de porc génétiquement modifié est expérimentée chez le babouin avec des survies de plus de 2,5 ans. C’est une perspective d’avenir intéressante.
Place de la greffe cardiaque en France
En 2016 ont été pratiquées 477 greffes cardiaques en France dont 9 à Caen et 99 à la Pitié-Salpêtrière.
En face on dénombre pour 2016, 3615 greffes de rein, 132 greffes de foie, 371 greffes pulmonaires et 13 greffes cardio-pulmonaires.
La greffe cardiaque peut être comparée, pour la complexité de sa mise en œuvre, à une pièce de théâtre. Les immenses et rapides progrès de la médecine permettent de rester optimistes. JPB & MTB